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Sistema Sregolato Nazionale

October 29th, 2012 by Leonardo

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di Leonardo, IHC

 

Oggi racconto un piccolo aneddoto, seguito da una riflessione.

Un mio amico ha avuto un malore, un problema al cuore che lo ha costretto ad un mese di ospedale più annessa convalescenza. Al suo rientro, la mia delicatezza innata ed il mio savoir faire si sono palesati nel seguente saluto: “l’hai buttato giù a secchiate, il viagra, eh?”. Quella era una battuta (forse), e ne abbiamo chiaramente riso; ma alla battuta è seguita una discussione seria che l’amico a cominciato così: “nel mio reparto, sapessi quanti ce n’erano infartuati che confessavano di aver preso troppo viagra…”.

Ecco, indovinate chi sta pagando le loro cure?

 

Il Sistema Sanitario Nazionale (SSN) ha tanti difetti, in alcune zone più che in altre, ed ha il grosso problema di essere statale. Dipendentemente dalle amministrazioni, la statalità a volte viene declinata come prestazioni dirette o con una sorta di “coordinamento” tra diverse strutture private che prestano in modo decentrato certe prestazioni; il problema è comunque quale è il prezzo pattuito con questo “coordinatore centrale”, cioè se questi riesce a creare un ambiente concorrenziale tra i privati in modo che emergano “imprenditori sanitari” più efficienti per qualità e costo così da rendere un massimo valore per gli assistiti che, non se ne esce, alla fine pagheranno tutto attraverso la fiscalità generale (imposte e tasse).

Per un verso non c’è una violazione dei principi liberali: il liberismo non vieta che le persone si associno (anche con dimensione nazionale) per contrattare meglio su un mercato di imprese private, mettendo quindi in comune alcune risorse da spendere in un’ottica prettamente egoistica di risk sharing (definiti i criteri, tutti contribuiamo perché nessuno rischi di rimanere senza prestazioni sanitarie almeno di un certo tipo). Peccato che l’adesione, anche guardando i criteri di ripartizione del costo e il connesso livello di servizio garantito, nel nostro mondo non sia volontaria, il che crea i presupposti per un sistema comunque sub-ottimale.

 

Il corrente sistema sconta una fallacia che è in qualche modo legata alla natura statale del Sistema, ma la cui soluzione sarebbe comunque applicabile in un sistema statalmente accentrato: il famoso Moral Hazard. Succede infatti che tutta la platea di contribuenti paga i costi di un sistema sanitario che cura sempre e comunque tutti i vari accidenti della stessa platea, e nel momento in cui si accede ad una prestazione è da escludere che si sia contribuito ai costi della struttura in dimensione esatta rispetto al costo della prestazione in fruizione: l’infarto, il problema polmonare, l’epatite, il danno alle mucose nasali vengono curate indipendentemente dal fatto che siano causate da fattori indipendenti dalla volontà del degente – cause ambientali o genetiche o semplice caso – o da comportamenti volontari – come assunzione incontrollata di viagra, fumo, abuso di alcool, o assunzione di cocaina – ed indipendentemente dal monte di contributi versati.

Non esprimo giudizi su certi comportamenti: se uno vuol drogarsi e rovinarsi sono affari suoi. Ma proprio perché sono affari suoi non vedo perché la mia contribuzione al SSN debba venir spesa a suo favore così che poi, quando ne avrò necessità io, il sistema si trovi a corto di soldi e cominci a tagliare prestazioni o accrescerne il carico contributivo.

L’ingresso in un sistema di risk sharing, come sostanzialmente dovrebbe essere il SSN, deve implicare un semplice controllo sull’atteggiamento degli aderenti in modo che questo risulti non coprente in caso di Moral Hazard, cioè di comportamenti irresponsabili che arrechino danni che – appunto – si sa verranno pagati con un fondo indistinto e cioè da “altri” che chi ha creato i danni. Un sistema di risk sharing non può rischiare di saltare perché chi si sente coperto a spese d’altri ponga in essere una condotta sregolata: chi è causa del proprio male resti fuori dal Sistema, e si paghi direttamente le cure. È il caso del viagra o dell’alcool o del fumo, dove alla fine non faccio un calcolo tra costi e benefici “privati” bensì tra benefici “privati” (es. priapismo perpetuo) e costi in parte “privati” (es. l’infarto) e in parte “pubblici” (costo dell’assistenza scaricato sugli altri).

 

In questa riflessione non c’è nulla di nuovo. Basta leggersi qualcosa di Akerlof o di Weiss… ma in fondo le masse non li conoscono; però le masse conoscono Stiglitz (che non è esattamente un libertario), e dovrebbero conoscere il problema da lui trattato – intuitivo e ben comprensibile – per cui un sistema assicurativo deve mettere “paletti” al rimborso in relazione al comportamento dell’assicurato perché la copertura non diventi una specie di mucca da mungere a danno degli aderenti responsabili.

Ma lo Stato continua ad agire ponendo puerili divieti in base all’età dell’acquirente al commercio di certe sostanze, tra l’altro oggetto di monopolio statale, oppure imponendo diciture inquietanti su certe confezioni. L’effetto è che chi ha quel “vizio” se ne frega del ditino ammonitore di mamma-Stato, tanto poi eventuali problemi di salute verranno comunque risolti con il soldo sempre di mamma-Stato (cioè vostri); il costo dell’individuo irresponsabile è in pratica esternalizzato in modo non dissimile a come sono accusate di fare molte Corporation (si veda l’omonimo film del moralista obeso Moore). Basterebbe trattare il SSN come un vero meccanismo – pur obbligatorio – di assicurazione: accetti alcuni vincoli di comportamento “responsabile”, al che sarai coperto in caso di problemi; altrimenti sarai “inadempiente” e verrai assistito sì ma a spese tue.

Io non vedo alcun avanzamento sociale nel fornire una rete di sicurezza a chi scientemente vuol rischiare la propria salute, vedo solo una fonte di comportamenti con effetti negativi pagati in prima istanza da chi si comporta invece con cautela ed in seconda battuta dall’intero sistema quando il tasso di irresponsabilità supererà quello di cautela. Far sapere che, in caso di infarto, un consumatore di viagra che non abbia richiesto o non osservi i limiti di assunzione approvati dal SSN (entro i quali si deve presumere una buona fede) dovrà scucire una decina di migliaia di euro, sono sicuro che ridurrà il ricorso per lo meno selvaggio alla sostanza e con esso un effettivo spreco di denaro a danno di chi tiene alla propria salute.

 

In altre parole, si può intervenire a sanare un problema di sostenibilità di un Sistema statale anche senza distruggere il Sistema stesso (che sarebbe bello, ma nel nostro mondo resta un sogno) bensì facendolo operare nei termini propri di un ente privato che, gioco-forza, deve essere responsabile delle risorse che amministra. Non si deve punire l’azione volontaria, il paternalismo è comunque inaccettabile (se uno vuol ubriacarsi a morte, lo faccia), ma si deve certamente smettere di rendere il rimedio gratis per quell’attore, che invece deve aver ben davanti il “prezzo personale della propria scelta”.

L’alternativa è quel che si ha oggi, un sistema che sperequa sia a livello reddituale (chi ha più risorse si può permettere un maggior uso incontrollato di viagra, tanto i danni li pagherà qualcun altro anche se ha risorse minori: sapete della rinoplastica di qualche “naso d’oro”, vero?) che a livello “morale” (se la “morale”, la guida alle azioni, deve essere la più coerente possibile con il buon funzionamento della società, il Moral Hazard invece protegge i comportamenti più distruttivi in cui la strategia migliore è in realtà di “sfruttare” per primo il Sistema finché questo non crolla, cioè i comportamenti “immorali”).

Insomma, chi non fuma o non si ubriaca regolarmente o non assume viagra o non tira cocaina – chi non accelera volontariamente l’usura del proprio organismo – oggi è un pagatore netto verso chi sceglie di danneggiarsi i polmoni o il fegato o il cuore o il naso…

 

Come può una tale situazione aver tirato così a lungo nell’ipocrisia dei provvedimenti di facciata dello Stato e con il danno continuo di chi è onesto con se stesso e con il Sistema? Perché si arriva a proporre una tassa sulle bibite gassate invece di bloccare le prestazioni legate ai problemi causati da quelle bibite? Be’ forse la maggior parte delle persone ha capito il gioco e ci marcia sopra, e il meccanismo democratico (almeno quello attuale) trasferisce queste istanze di “furbizia” a livello legislativo.

Se non fosse così, proprio ora che non c’è più trippa per gatti dovremmo cominciare a vedere provvedimenti sulla sanità per cui la copertura sanitaria dipende anche dall’osservanza di condotte che… seh, buonanotte!

 


16 Responses to “Sistema Sregolato Nazionale”

  1. 1

    Andrea Says

    Stavolta non ti seguo per niente.
    Ben altri sono gli sprechi ed i ladrocini nel SSN!
    E’ nella sua natura statale, pubblica, il furto sistemico di ricchezza.

    Attento a non giustificare inintenzionalmente lo stato etico.
    Quello che stabilisce cosa è e cosa non è responsabile per l’economia dell’intera società, per il bene comune, per la collettività, per l’interesse superiore.

    Io pago le tasse, volente o non volente, per il servizio sanitario.
    Non pago le tasse per garantire il servizio solo a me, agli sfigati che si ammalano controvoglia, ma anche agli irresponsabili.
    Pago le tasse per le ambulanze.
    Ma se ogni sabato sera degli irresponsabili si vanno a schiantare ubriachi o drogati non dovrei mandargli l’ambulanza?
    E se faccio un incidente stradale ad una velocità che supera il limite di oltre 40km/h non ho più diritto ai soccorsi?
    E se fossi una bella ragazza ed andassi in giro la sera in minigonna, autorizzerei il porco di turno ad usarmi violenza e le forze dell’ordine a fottersene di me?
    Non andiamo più a soccorrere i drogati in overdose?

    La libertà negativa di Isahiah Berlin è l’unica libertà.
    Libertà anche di sbagliare. Cioè, di essere irresponsabile e, spesso, di avere preferenza temporale individuale per l’immediato.

    L’ideale altrimenti sarebbe un sistema contrattuale privato. Chi firma il contratto sa le condizioni e le accetta.
    E tutto ciò che sfora il contratto non è esigibile.
    Ma un vero contratto sociale non l’ha mai firmato nessuno e per questo abbiamo questa imperfetta realtà sperperatrice di ricchezza.

  2. 2

    Leonardo IHC Says

    Chi ha detto che l’ubriaco che si schianta in auto non va aiutato?
    Semplicemente se lo paghi a parte.

  3. 3

    Leonardo IHC Says

    Ti consiglio di rileggere bene, perché l’esempio della ragazza è un po’… “orrido” e fuori luogo (guarda, ti direi di cancellarlo pure), e proprio perché me ne sbatto dell’etica dello Stato non capisco perché debba “pagare” le cure di un irresponsabile.

  4. 4

    Silvano Says

    Non sono molto convinto. Le assimetrie informative sono una costante nel settore assicurativo così come i costi di transazione, per cui spesso soluzioni “spannometriche” sono le più soddisfacenti sotto il profilo pratico.
    Salvo ammissione di colpa e casi estremi dall’incidenza statistica marginale come decidere se imputare o meno delle cure posto che l’emergenza va fronteggiata: ulteriori diagnosi obbligatorie ex-post? Credo che costi di monitoraggio, contenzioso e recupero sarebbero di gran lunga superiori agli ipotetici risparmi. Questo senza considerare i problemi etico / scientifici su dove tracciare il confine. Un depresso che diventa alcolista non lo curiamo? Entro che limiti lo consideriamo “volontario”? Che peso diamo ai disturbi psicologici nel determinare certe condotte? Stupro a parte una gravidanza può essere “indesiderata”, ma non certamente frutto di azioni random; eliminiamo l’IVG dalle prestazioni erogate dal SSN? Ma l’opposto si può dire anche per la maternità che non è una patologia e può tranquillamente essere pianificata. Che facciamo, escludiamo anche ostetricia? E se una patologia è il concorso di più cause (volontarie e non)? E se un paziente muore perchè gli viene negato il trattamento sulla base di una diagnosi parziale / errata? L’eccesso di diagnostica per evitare futuri contenziosi è già una realtà sia nei sistemi più “privati” che in in quelli più universali. Il mondo sanitario è piuttosto complesso, una volta definiti criteri generali per una safety net si può ottimizzare le risorse e si possono penalizzare certi comportamenti sapendo comunque che vi saranno sprechi. Oltre si rischia di oscillare tra paternalismo e stato etico.

  5. 5

    Leonardo IHC Says

    Su alcuni punti ci possono essere problemi nella gestione dell’esclusione, ma su altri no!

    Il caso della droga mi pare semplice: un infarto o altri problemi (quelli che portano come sopra alla rinoplastica) causati dall’uso di sostanze già vietate ma inoltre non certo “promosse” dal settore sanitario dovrebbe star fuori dalla copertura “gratuita”; non credo sia difficile verificare dall’esame del sangue – che verrebbe fatto comunque in caso di ricovero – se il soggetto fa uso di sostanze precise.
    Il caso dell’infarto da viagra idem: il servizio sanitario può consentire un certo uso a seconda delle caratteristiche del soggetto; l’abuso direi che è riconoscibile dallo stesso esame del sangue, e via di seguito.
    Se l’incidenza del tumore ai polmoni sale significativamente con il fumare, nel momento in cui si controllano i polmoni si può verificare l’abitudine al fumo, e per questo scaricare direttamente la condotta “irresponsabile” in forma di “non gratuità” del servizio.
    Come vedi non si tratta di fare indagini e incaricare Sherlock Holmes, certe verifiche rientrano nella routine.
    L’incidente in auto causato da droghe o alcool idem. Che poi il soggetto sia depresso e per questo si dia all’alcool non mi pare una grande scusa, per quanto che ci sia un’altra patologia all’origine può variamente configurarsi come una “attenuante” quando si presenta il conto. Allora a me girano le scatole, vado a firenze, e mi sfogo squoiando un tale Silvano, e sono scusato per il mio giramento? Ogni volta che uno si chianta con l’auto c’è immancabilmente la notizia “era sotto droghe, era ubriaco”, quindi non chiedo controlli ulteriori o fantasmagorici ma solo l’uso di informazioni che si hanno già!
    Il caso prima della ragazza è fuori luogo: a parte che non serve una minigonna per farsi stuprare, ma quella è semplicemente soggetta a un reato (dove è scritto che si possa abusare di una persona a seconda dell’abbigliamento? nemmeno fosse nuda si potrebbe) quindi non c’entra niente.

    Sistemare tutto il “menù” sanitario secondo il principio che ho esposto può essere impossibile, ma non è impossibile che la gratuità di alcune prestazioni possa venir condizionata da un comportamento “in linea” con una responsabile gestione della propria salute. Vorrei avvisare entrambi che il poter agire solo su una parte dell’insieme della spesa pubblica non è una condizione sufficiente per buttare all’aria l’intera proposta, visto che soluzioni Totali e Finali non saranno mai possibili. Tutto o Niente non è un buon criterio di politica economica.

  6. 6

    Silvano Says

    No, ma neanche lasciare i drogati a giro o farli schiattare per overdose è una grande idea, quantomeno per la pubblica sicurezza. Comunque casi estremi come la rinoplastica per tiraggio di coca li escluderei anche io.

    Altri comportamenti sono già sanzionati: nel caso della guida in stato di ebbrezza o sotto effetto di sostanze stupefacienti parliamo di reati. Non sono un leguleio, ma credo che la giurisprudenza sia orientata a considerare queste condotte come aggravanti. Sulla R.C. auto si paga già un contributo destinato al SSN in ragione della classe di merito e del mezzo assicuarato (che è una forma di imputazione risk adjusted).

    Possiamo associare anche un sacco di patologie all’obesità (comportamento volontario, salvo problemi ormonali). Ma che facciamo, una black list di chi ha il colesterolo superiore a 200? Se l’ambulanza ti trova cicciottello riparte? E se non gli eroghi il servizio poi che fai, gli restituisci u po’ delle tasse pagate per finanziare la sanità?

    Fumo e attività sportive a parte (già, il ragazzetto che si stira i tendini facendo sport lo includiamo o no nel SSN? e chi si schianta col deltaplano?), molte delle discriminazioni che proponi non vengono applicate nemmeno nei contratti standard emessi dalle compagnie private. Ora, si possono inserire anche norme e sanzioni mirate, muoversi verso un sistema misto sul modello olandese o tedesco dove un 25-30% (in media) degli oneri viene sostenuto direttamente dal cittadino (redditualmente capiente) che è tenuto ad assicurarsi privatamente e sono d’accordo. Però la sensazione è che tu voglia subordinare l’efficienza del sistema al giudizio – velatamente moralista – su determinate condotte.

    Sì lo so Leo, per quanto fastidiosi, ci sono i coglioni al mondo che rovinano il paesaggio e continueranno a riprodursi anche se ne lasci morire uno per educarne cento (Kanheman e Tversky ti direbbero che grazie a qualche bias cognitivo rimarranno convinti che comunque non succederà a loro)..

  7. 7

    Leonardo IHC Says

    io devo parlare arabo. NON HO DETTO DI NON SOCCORRERE, HO DETTO DI NON DARE LA PRESTAZIONE GRATIS, MA DI PRESENTARE IL CONTO!!!!!!! BEZAHLEN SIE DI RECHNUNG BITTE!!!!! PAY THE BILL!!!!!

  8. 8

    Leonardo Says

    Non è un fatto di morale, è un fatto che crei un sistema di mutua assicurazione ma questo non deve incentivare a comportarsi da idiota “tanto qualcun altro paga”. Poi se ti vuoi drogare, riempire di viagra, ubriacarti a morte… fai come ti pare COME TI PARE ma poi non chiedere a me i soldi per metterci una toppa!

    Se prendi a martellate la tua auto l’assicurazione non ti paga i danni; perché dovrei pagare se TU TI martelli la TUA salute?

  9. 9

    Andrea Says

    “Se prendi a martellate la tua auto l’assicurazione non ti paga i danni; perché dovrei pagare se TU TI martelli la TUA salute?”

    Forse perché non è la stessa cosa. Sono due situazioni del tutto diverse. Almeno secondo me.

    Forse perché nella nostra carta costituzionale hanno scritto che esiste un diritto alla salute. Ed implicitamente hanno dichiarato incostituzionali le malattie ;D

    Con le mie tasse pago il servizio. Anche se mai lo userò.
    Semmai potresti contestare questo. Ma si torna al tema di una società fondata sul contrattualismo privato.
    Negli USA, mutatis mutandis, molti, pur pagando le tasse per il servizio scolastico, non lo usano preferendo il cosiddetto homeschooling (http://lewrockwell.com/north/north1210.html)

    L’esempio della ragazza “stuprabile” solo perchè vestita in modo “provocante” è calzante perché si potrebbe affermare che, se pago le forze dell’ordine per proteggere i cittadini “responsabili” dal crimine, uno che, invece, il crimine “se lo va irresponsabilmente a cercare” l’intervento delle forze dell’ordine se lo dovrebbe pagare da sè.
    Perché un forte fumatore dovrebbe pagarsi le molto probabili cure cardiorespiratorie ed un “imbecille” non dovrebbe pagarsi chi lo protegge mentre adotta comportamenti molto probabilmente provocanti un crimine?

    Se hai voglia di leggerteli ti linko un paio di brevi articoli di uno dei quattro gatti liberali italiani:
    http://archiviostorico.corriere.it/2012/agosto/27/tassa_etica_cibi_bevande_che_co_9_120827067.shtml
    http://archiviostorico.corriere.it/2012/agosto/31/paternalismo_dello_Stato_etico_che_co_9_120831060.shtml

    Non sai quanto sia diffusa l’opinione che hai espresso nel tuo post.
    Io però non la condivido, almeno finché le cose restano così come sono oggi.
    Ciao

  10. 10

    Silvano Says

    Sì ma dato che la safety net per un liberale è a favore dei soggetti redditualmente più deboli che fai se questi non hanno un euro? Il rischio di presentare il conto a chi possiede giusto un po’ più del nulla e creare una classe di “portoghesi” nullatenenti (o comunque poco abbienti) è consistente.

    Giusto per fare un raffronto: molte compagnie discriminano tra fumatori e non. I primi ovviamente pagano di più. Il differenziale copre il maggior rischio salute. Questo pricing in un sistema pubblico a partecipazione obbligatoria è replicabile mediante un’imposta. Per quanto rozzo, in senso lato possiamo dire che è quasi equivalente (eccezion fatta per i fumatori a cui non gliene frega nulla dei tumori e non si sarebbero assicurati comunque, ma visto che siamo in una ambito un po’ soc-dem ce ne freghiamo). Ora, posto che ai poveri le cure le paghiamo e non a tutti possiamo richiedergli de facto i soldi per l’intero (perché appunto sono poveri) non vedo lo scandalo nell’imporre un’accisa sui tabacchi. Almeno anche quelli nel quintile più basso pagano qualcosa, altrimenti diventano appunto dei portoghesi. Rispetto al recupero ex post mi sembra più semplice.

    Ok la libertà, ma ad ex. lasciar la libertà di costruire bettole scollegate da servizi igenici e fognature di ogni sorta a patto che se poi viene il colera non curiamo chi ci abita non mi sembra molto pratico.

  11. 11

    Leonardo, IHC Says

    @Silvano
    il SSN non lavora solo per i “poveri”, lavora per tutti. Parlando di problemi da cocaina o viagra, non so quando il povero possa permetterseli, ma a parte questo preferisco un sistema che fa ricadere qualche costo diretto dove possibile al sistema attuale in cui prestare poca attenzione alla propria salute “premia”. Se chiedere tutto o parte della spesa poi è un altro problema; alla fine anche la “sicurezza” di un conto di un migliaio di euro contro le decine di migliaia che è costato il servizio vale qualcosa per evitare “l’abuso di cure”.
    Il problema delle case-fogna, nel caso, comporterebbe che non sia responsabilità del malato. Occorre distinguere sempre le cause e quanto ci sia di volontario. Ora però non andiamo sull’assurdo: chi si tira in gola tre pasticche di viagra senza aver prima consultato un medico, abbi pazienza, se non schianta almeno paghi per la negligenza!
    @Andrea
    Non cadere in trappole verbali: diritto alla salute significa che se hai sfortuna tu possa ricevere aiuto, ma non che tu te le vada a cercare. Altrimenti con la parola “diritto” si arriva alle cose assurde come il “diritto al lavoro”, “diritto alle vacanze”, “diritto alla casa grande”… nonché “inconstituzionalità delle malattie” e “lotta alla legge di gravità”.
    L’esempio della ragazza è uno schifo, lasciatelo dire: non è irresponsabile andare in giro la notte, e nemmeno mettersi una gonna (se ricordi, neanche in jeans sei protetta da uno stupro), perché nessuno ha il diritto di saltarti addosso nemmeno da nuda e questo vale in qualunque parte del Paese, a meno che tu non voglia imporre il coprifuoco alle 22.00 e divisa in amianto uguale per tutti (che poi alcuni posti siano più rischiosi di altri, non dipende da te che esci ma dallo Stato che non sa gestire tutto il territorio). Non sei andata in giro a cercartela. Tra uscire la sera e tirar di coca o ingoiare viagra pur avendo un soffio al cuore ce ne passa! Cmq chi stupra non è “imbecille”, è un criminale, e va trattato come tale, e chi subisce va protetto come vittima di un criminale (o vuoi dirmi che chi resta ucciso in una rapina se l’è cercata perché era presente?).
    Il fatto delle bibite gassate è quel che mi ha ispirato. Non credo che tassare quella bevanda o quell’altra sostanza sia la via giusta, è solo un modo di raccattar due soldi e spesso non incide né sui comportamenti né tanto meno sulla spesa sanitaria finale. Definire invece che esiste una condotta minima come “consultare il medico prima di ingoiare qualcosa” o “seguire i dosaggi consigliati” o “non cercarsela iniettandosi in vena chissà cosa” pena lo scarico dei costi del servizio è invece il modo corretto di gestire le casse di un servizio pubblico che sia servizio a chi ha bisogno e non un paracadute per ogni coglionata che venga in mente.
    Come ho detto a Silvano, è certo un problema estendere a tutto il listino di prestazioni sanitarie la possibilità di una verifica di “condotta”, ma in alcuni casi lo è ed è facile, addirittura già insito nel servizio che viene prestato; non vedo perché almeno in quei casi non si possa dire “non hai (dolosamente) osservato la prescrizione, e ora ti frughi un po'”.
    Ripeto, non c’entra la morale, ma c’entra l’uso che viene fatto di soldi pubblici, e il fatto che chi contribuisce sappia in che termini questo viene speso. Se poi da parte tua sta bene che il tuo contributo serva per risistemare il cuore di un settantenne strapieno di viagra – cui nessun medico ha detto di poter assumere quelle dosi – be’ questa è una tua “preferenza”, ma non puoi negare che una assistenza che prescinde da requisiti minimi di correttezza nella condotta è un incentivo ad abusare del servizio. Forse perché è vicino al tuo “campo” e ti tocca corde personali, ed è vero che un uomo non è una renault, ma il sistema di incentivi è analogo a una qualsiasi assicurazione. E questo devi ammetterlo.

  12. 12

    Silvano Says

    Nelle forme mutualistiche come in quelle assistenziali preferisco il risk sharing ex ante al moralismo ex post come. Così come preferisco set di incentivi / disincentivi facilmente applicabili.

    Quindi sì, per me è meglio un’accisa sui tabacchi ad una multa / rimborso richiesto al fumatore in caso di cancro ai polmoni ma anche in caso di bronchite.

    E sì mi sta bene coprire il costo degli antibiotici pure a chi a preso l’influenza perchè gioca a calcetto sotto la neve anche se non ha il fisico (* posto che non abbia il reddito per comprarseli da soli).

    No, non voglio consigli comportamentali vincolanti all’inverosimile il cui mancato seguimento letterale implica una sanzione pecuniaria assurda. A parità di sintomi si hanno diagnosi e/o prescrizioni differenti da medici differenti, non è pratico e si attribuisce un potere decisionale alla classe medica che esula dalla deontologia professionale, senza considerare l’incremento dei costi legali.

    Mi pare che oltre l’80% della spesa si concentri su un numero (relativamente) ridotto di pazienti con particolare riferimento alle patologie croniche. Tutto il resto non assorbe molte risorse, quindi salvo casi limitati (ex.: guida in stato di ebbrezza) proponi quello che per gli assicuratori è un diritto di rivalsa
    con standard in molti casi già “fuori mercato” nel privato e che nessun assicuratore propone anche per il banale fatto che i costi di monitoraggio, controllo e contenzioso superano di gran lunga gli ipotetici risparmi.

    Peraltro visto che ti piace l’esempio del vecchino ti faccio notare che per acquistare Viagra & roba simile, si sarà recato da un medico il quale gli ha dato una ricetta altrimenti il farmacista non glielo avrebbe venduto (peraltro non credo sia un farmaco dispensato dal SSN). E se il problema non fosse stato il dosaggio, ma la voglia del nonnetto di bissare la prossima volta che gli facciamo scrivere al medico della mutua in calce alla prescrizione: “blowjobs only”?

  13. 13

    Leonardo IHC Says

    Se il medico dice “una pastiglia alla settimana se no ti scoppia il cuore” e tu ne prendi una al giorno, il mio primo istinto è “crepa”, il secondo è “ti soccorro, ma ora paghi il rompimento di scatole e i costi”. E lo stesso varrebbe se ti intossicassi di vitamina C prendendone un multiplo del dosaggio (cosa cmq impossibile, a quel che so).

    “non voglio consigli comportamentali vincolanti all’inverosimile il cui mancato seguimento letterale implica una sanzione pecuniaria assurda” e allora ognuno faccia quel che vuole, compreso pisciare in mezzo alla strada.

    La partecipazione a uno schema di mutua assicurazione serve a proteggere i partecipanti se “sfortunati” non “ad libitum”. Se uno partecipa alla mia assicurazione sulla salute, e si comporta scientemente in violazione delle regole di condotta così da tirar via risorse, secondo me mi reca un danno diretto (non perché usa soldi “destinati a me”, ma perché costringe il sistema a “tassare di più” per coprire danni “volontari”). Se a te sta bene così com’è, non mi spiego altre cose come lo sfavore al reddito minimo (in fondo è una assicurazione dello stesso tipo; che ci frega se uno cerca o no lavoro e se il reddito minimo permette di fregarsene e agire con danno diretto di altri vivendo alle loro spalle?); anzi alziamo l’indennità di disoccupazione a 1.800 euro il mese, no?

  14. 14

    Silvano Says

    “Se il medico dice “una pastiglia alla settimana se no ti scoppia il cuore” e tu ne prendi una al giorno, il mio primo istinto è “crepa” “. E’ anche il mio. Ma sotto il profilo pratico ci sono questioni di rilevanza e sensibilità culturale: per questo ad ex. vi sono pesanti conseguenze (amministrative, civili e penali) per la guida in stato di ebbrezza ma nessuno ti chiede conto di come hai preso l’influenza o di come ti sei rotto i legamenti giocando a calcetto. Sai quanto si risparmerebbe sulle malattie cardiovascolari se mezz’Italia seguisse i consigli medici e praticasse sport? Però se dici alla gente che per avere il SSN deve mettersi a fare fitness obbligatoriamente e un’indicie di massa corporea entro un determinato range ti prende per scemo. Con questa logica alla fine non siamo lontani dal “sabato fascista” dedicato al corpo. Neanche il settore privato adotta criteri così stringenti e moralistici nell’imputazione dei costi (e questo vuol dire premi più alti del teorico, ma tra teoria e pratica ci sono sempre costi di transazione ed esternalità, i.e. la realtà).

    Posto che la safety net ha una componente di spreco fisiologica (fornisce alcune prestazioni a prescindere dalla domanda effettiva che il mercato esprimerebbe) e accanto ad una componente di risk sharing c’è anche una redistribuzione di risorse, dal mio punto di vista il razionale delle modifiche che conta va ricercato in i) risparmi superiori ai costi di implementazione (e qui ti invito a non sottovalutare il peso che hanno una diagnostica eccessiva, le controversie legali e tante peculiarità proprie del settore sanitario per cui all’atto concreto distinguere tra il bianco e il nero è facile in teoria ma difficile in pratica), ii) feedback positivi comportamentali. Faccio un altro esempio. Da qui alla fine dell’anno ci saranno x dementi che subiranno lesioni agli arti per i botti. Ora, siamo sicuri che non curare gli imbecilli che perderanno una mano giocando a fare bombe maradona o razzi bin laden oppure pretendere che si ripaghino i costi dei trattamenti ricevuti incida sul comportamento della popolazione in termini di grandi numeri? Siamo sicuri che al netto delle finte scuse che sarebbero accampate per non pagare, delle pantomime con tanto di testimoni (falsi), dei contenziosi giudiziari, risparmiamo qualcosa? Io penso di no e credo che alla fine la cosa più pratica sia una sanzione amministrativa forfettaria nei casi eclatanti e buonanotte ai suonatori.

  15. 15

    Leonardo, IHC Says

    Riguardo l’aspetto culturale ti do ragione, ma è anche su questo che mi “ribello”, e su cui si può cominciare a lavorare al margine anche come detto sopra.

    Riguardo i costi, ripeto che faccio riferimento a quei casi in cui chiaramente vale la pena, dove certi comportamenti sono verificabili facilmente all’interno della stessa procedura di cura (appena si preleva il sangue, uso e quantità d’uso di certe sostanze sono ricavabili).

    Riguardo il curare o meno, io ti ripeto per l’ennesima volta che non dico di non curare, bensì di far ricadere su loro direttamente i costi (o se vuoi solo una parte, già un migliaio di euro – o la sua minaccia – dopo un coccolone secondo me basta per farti “pensare”).

  16. 16

    Silvano Says

    Mille euro, anche in comode rate mensili detratte dalla pensione? Sì alcune sanzioni forfettarie in casi facilmente identificabili si potrebbero implementare.
    Così come a tutti i codici bianchi (per non dire trasparenti) che chiamano l’ambulanza gli farei pagare un ticket per il trasporto a ufo.

    In pratica si tratterebbe di valutare una sorta di franchigia / scoperto assicurativo predefinito in caso di condotta negligente. Questo è già più semplice rispetto ad una imputazione a posteriori di costi e trattamenti (si evita anche il rischio che il paziente risparmi sulla riabilitazione per ri-pagare il pregresso dando vita a una spirale di comportamenti negativi) e inoltre ricalca prassi analoghe offerte dal settore privato già cosolidate.
    Volendo si potrebbe estendere anche ad attività sportive e/o rischiose: ad ex. se pratichi il paracaudismo o l’ippica professionale e vuoi evitare le franchigie paghi una addizionale (come succede in pratica per gli automobilisti) o stipuli una polizza privata che rifonda il SSN di un ammontare X in caso di sinistro. Oppure ti tieni il rischio e quando ti fratturi son 500 euro, che non ammazzano nessuno ma ti fanno sentire un po’ coglione per non averci pensato prima.

    Su questo sono possibilista.

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